FORMULAIRE D’INSCRIPTION Ci-après le formulaire pour vous inscrire aux formations Humanart : 1CHOIX DE LA FORMATION2IDENTITE PARTICIPANT-E3COORDONNEES 4REGLEMENT ACOMPTE Intitulé de la formation* Elément Humain© - MODULE 1 Elément Humain© - MODULE 2 Elément Humain© - MOD. 1 et 2 Elément Humain© - Session intensive ICS - Elaborer un projet inspirant et inspiré IMPACT CLIENT Lieu de la formation* Lyon Paris Toulouse Du ...* JJ slash MM slash AAAA au ...* JJ slash MM slash AAAA Prise en charge de la formation* Entreprise - OPCO Profession libérale Particulier Montant de l'acompte EH Module 1 à régler :* Prix: Montant de l'acompte EH Module 2 à régler :* Prix: Montant de l'acompte EH Mod. 1 et 2 à régler :* Prix: Montant de l'acompte EH Session intensive à régler :* Prix: Montant de l'acompte ICS à régler :* Prix: Montant de l'acompte IMPACT CLIENT à régler :* Prix: Nom du participant* Préfixe M.Mme Prénom Nom Fonction* Téléphone*Portable ou Ligne Fixe E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous suivi le Module 1 ? OUI NON Le participant est-il en situation de handicap ?*Accessibilité aux personnes en situation de handicap OUI NON La situation du participant nécessite t'elle des aménagements particuliers ?* OUI NON Contacter Flavienne SAPALY au 06.82.56.38.99 ou par mail (flavienne.sapaly@humanart.fr) Société* Adresse* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Signataire de la convention : NOM + Fonction* SIRET* Site Web Personne chargée du dossier d'inscriptionContact Préfixe M.Mme Prénom Nom Téléphone personne chargée du dossier d'inscription E-mail personne chargée du dossier d'inscription Montant à régler pour finaliser l'inscription : 0,00 € Un bon de commande va être adresser à HUMAN ART avant le démarrage de l'action de formation :* OUI NON, la convention de formation fait office de commande Carte de crédit American ExpressMasterCardVisaCartes bancaires prises en charge : American Express, MasterCard, Visa Numéro de carte Date d’expiration Mois010203040506070809101112 Année20222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041 Code de sécurité (CVC) Nom du titulaire de la carte Consentement* J'ai lu et j'accepte la Politique de Confidentialité de HumanartCAPTCHANameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
